【附件2】臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心104年度補助辦理

「家庭暴力及性侵害防治服務及支持發展方案」計畫書

（申請時提出）

一、計畫名稱：

二、計畫目的：

三、辦理單位：（依實際情形填列）

（一）指導單位：

（二）主辦單位：

（三）協辦單位：

（四）贊助單位：

四、辦理方式及內容：

五、活動時間：

六、實施地點或範圍：

七、服務目標及預期效益：

八、課程概況表：

（申請講師鐘點費之單位必填，請列表說明課程內容、課程時間及地點、講師、講師經歷）

九、收費標準：

（任何名目收費皆應註明，免費或收取保證金亦請註明）

十、最近2年與申請案相關服務內容及績效報告：

十一、經費概算：

項目	使用內容	單位	數量	單價	預算數 （數量＊單價）	自籌經費	申請經費

（兩項加總為預算數）
（如：雜支）	（如：照片沖洗費、文具等）	（如：張）
合計
團體圖記	負責人簽章
備註	◎如申請項目已獲或預計向其他機關/單位申請補/贊助，請於經費概算欄位中說明。 ◎倘欄位不足請依需要自行增列。