【附件3】臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心104年度補助辦理

「家庭暴力及性侵害防治服務及支持發展方案」評估報告

（結案核銷時提出）

受補助單位 名稱	負責人	承辦人
計畫名稱
活動參與人數 /人次	預期參與人數/人次

實際參與人數/人次

實際參與人數/人次性別統計	女性 人數/人次	男性 人數/人次
經費支出情形	(B) 實際支用經費總額__________（元）	本中心原核定補助(A)	元

本中心實際補助(C)	元（佔 ％）

申請單位自籌金額	元（佔 ％）

其他政府機關補助	元（佔 ％）

其他單位補/贊助	元（佔 ％）

收入（含參加者付費、保證金收入、其他收入等）	元（佔 ％）

繳回金額(若未辦理補助經費預撥，則本欄無需填寫)(D)	元（佔 ％）
辦理概況 （請依實際需要自行增加欄位空間）	一、計畫目的： 二、辦理單位： 三、辦理方式及內容（如每場活動名稱或主題、辦理時間及地點、參加人數、辦理情況，倘係講座、研討、團體輔導等，請列出講師姓名。如有印製相關宣導品，請說明印製品名稱、發放對象及份數。） 四、活動時間： 五、實施地點或範圍： 六、參加對象： 七、經費概算及來源（是否對外收費及標準）：
效益自評 （請依實際需要自行增加欄位空間）	（參考項目） 一、活動內容之設計能否引發參加人員之興趣？ 二、活動是否達到目標？ 三、活動之績效為何？ 四、活動應改善或加強之部分？ 五、經費之使用是否符合效益原則？ 六、綜合自評 七、預期效益評估（未達預期效益原因分析） 八、執行狀況檢討及建議。
建議事項

備註：受補助單位承辦人及負責人應負責本表內容之真實性及經費處理之合法性。