【附件4】臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心104年度補助辦理

「家庭暴力及性侵害防治服務及支持發展方案」經費支出證明簿

（結案核銷時提出）

會計年度：104年度	受補助單位名稱：
計畫名稱：
臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心核准日期及文號： 104年 月 日北市家防綜字第 號
(A)原核定補助經費新臺幣（大寫）： 元整
(B)原始憑證共 張，計新臺幣（大寫）： 元整
(C)在本中心補助經費項下報支數，計新臺幣（大寫）： 元整
(D)繳回本中心賸餘經費新臺幣（大寫）： 元整 (若未辦理補助經費預撥，則本欄無需填寫)
其他收入金額新臺幣（大寫）： 元整
應附文件(請依實際所附核銷資料，於前方方框打ˇ)： □領據，補助款請領之用（範例：「○○○單位茲領到臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心104年度補助辦理ＸＸＸ活動（方案）經費共計○○元整」，及加蓋團體圖記、負責人、會計等印章），為利款項撥付，請附補助款匯款帳號存摺影本。 □原始憑證（本中心補助款項須檢附發票或收據正本、自籌款項得檢附影本；補助金額逾1萬元以上之經費項目須附1家廠商估價單，逾10萬元以上須附2家廠商估價單；涉及個人所得部份，應依法辦理所得扣繳，並須檢附扣繳單或切結書）。 □評估報告（格式如附件3）、經費支出總表（格式如附件5）。 □活動照片（含加註日期之活動照片、活動海報、媒體報導資料等證明活動確實辦理者）。 □成果彙編（講義、手冊）、宣傳單、活動ＤＭ、報名表、學員名冊、簽到表等證明活動確實辦理者。 □光碟片：內含評估報告及活動照片等相關資料電子檔。

單位審核簽章	受 補 助 單 位

業務單位	會計單位	單位負責人