104年臺北市弱勢少年自立生活經濟扶助計畫

個案評估表

個案姓名： 社工員：

個案來源： 日期：

一、少年基本資料：含轉介原因、家庭生態圖、案家背景資料。 （成員現況、經濟現況、成員間互動或來往情形）
二、少年現況（身心狀況、就學就業、社會環境適應情形）
三、少年經濟需求分析（生活開銷情形、補助需求評估等）。 (請務必詳列個案每月基本生活開支) 食: 住: 交通: 雜支:
四、少年自立生活能力評估及內外在資源分析（助力、阻力及自立生活能力分析） 1.少年自立生活能力評估指標 正向題「是」=1 ※反向題「否」=1 具備良好能力 尚待加強 長期及持續協助 該項填答 結果達75% 與上次施測結果比較 該項填答 結果達50% 與上次施測結果比較 該項填答 結果低於50% 與上次施測結果比較 範例: 77% +1% 55% -3% 49% -2% 1.我的身體與健康 2.我的日常生活 3.就學與 育 4.就業與工作 5.金錢管理 6.社區連結 7.人際關係 8.自我認同 9.社交與溝通能力 10休閒生活 2.阻力、助力及自立生活能力分析:
五、預定之工作目標及策略(離院準備計畫)
六、少年使用本方案之效益評估：（生活能力、工作技巧、就學狀況、情感支持…） （第二年度再次申請時需填具）
七、預定之工作目標及策略：
社工員	督導