【附件二】

（參考格式）

【單位名稱】：

申請「補助寄養家庭照顧者提升照顧服務品質能量、喘息服務及兒少特別需求計畫」

一、計畫名稱：

二、目的：

三、需求評估：

四、主辦單位：

五、協辦單位：

六、辦理期程：

七、服務對象、個案來源、人數：

八、方案內容：【請詳述，請列出辦理日期時間配當、辦理方式及師資簡介等】

十、預期效益：

十一、成效評估方式（請研擬具體可行之方法）：

十二、經費概算：（如有申請其他方案補助者，應於備註欄中說明）

十二、預算來源：