【附表五】寄養家庭喘息服務申請表

寄養家庭喘息服務補助申請表

（寄養父母填寫） 一零四年 月 日

一、接受喘息服務個案基本資料：
個案姓名：	出生日期
性別：	□男 □女	身分證號
二、寄養家庭基本資料（寄養父母填寫）：
寄養父母姓名：	服務年資
寄養家庭地址：
寄養家庭電話：
申請喘息服務原因：

社工員初審與評估（寄養社工填寫）：

一、媒合喘息家庭須注意事項：
二、喘息家庭資格及基本資料： （一）資格：□合格寄養家庭、□合格保母、□合格臨托保育員、 □其他，說明： （二）喘息家庭父母姓名： （三）地址： （四）電話：
三、預計申請時間及經費： 短期托育服務： 自 年 月 日（上/下午） 時至 年 月 日（上/下午） 時，共 天。 經費： 天× 元＝ 元。
初審結果：□通過， □不通過，原因：

社工員： 督導：