【附件三】

「補助寄養家庭照顧者提升照顧服務品質能量、喘息服務及兒少特別需求計畫」執行概況表

申請方案別	□三歲以下嬰幼兒需用物品 □寄養兒少特殊療育與活動需求方案 □寄養兒少第一次入住所需物品 □寄養家庭健康檢查費 □寄養家庭主要照顧者專業加給 □寄養家庭諮商及輔導費 □寄養家庭喘息費 □親職到宅（□照顧者處遇會談□到宅親職示範□電話諮詢事務費）
執行單位名稱 （全銜）
機構負責人	方案承辦人及 聯絡電話
執行計畫名稱
實際支用經費總額	元	社會局補助金額	佔 ％

自籌金額	佔 ％
服務人數	服務人次	男：

女：
辦理情形 （含辦理時間、地點、服務對象、活動主題、活動過程等）
服務效益 （含學員參與及回饋情形、計劃目標達成度、經費運用之效益、對個案後續處遇服務之影響等）
檢討或建議事項 （含方案對個案處遇或機構發展之適當性、方案應改善或加強之處、類似方案後續辦理之可行性、期待社會局對機構挹注支持之處等）
成果報告附件	□服務效益評估 □活動紀錄 □成果照片 □回饋量表 □其他必要文件（請說明）

說明：

「辦理情形」請詳列每場活動名稱或主題、辦理時間及地點、參加人數、辦理情況，倘係特殊療育活動等，請列出講師姓名。如有印製相關宣導品，請說明印製品名稱、發放對象及份數。

本表各欄請依需要自行增加空間。

填表人及單位負責人應負責本表內容之真實性及經費處理之合法性。