【附件四】

單位名稱：

「補助寄養家庭照顧者提升照顧服務品質能量、喘息服務及兒少特別需求計畫」經費支出憑證簿

會計年度：一零四年度	計畫編號：
計畫名稱：
社會局核准日期及文號： 年 月 日北市社兒少字第 號
補助經費新臺幣（大寫）： 元整
原始憑證共 張，計新臺幣： 元整（含自籌款）
在社會局補助經費項下報支數 計新臺幣（大寫）： 元整
繳回社會局部賸餘經費新臺幣（大寫）： 元整
經費孳息金額新臺幣（大寫）：
其他收入金額新臺幣（大寫）：

接受補助單位審核簽章	單位負責人	會計單位	業務單位