【附件五】

（單位名稱）

「補助寄養家庭照顧者提升照顧服務品質能量、喘息服務及兒少特別需求計畫」

方案經費支出總表

憑 證 編 號	項 目	社會局核定 補助金額 (請於括號內註明單價*人次或場次或時數或份數…)	實 際 支 出 情 形	備 註

補助款	自籌款	小 計 (請於括號內註明單價*人次或場次或時數或份數…)

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社會局核定補助款合計：	補助款支出合計：	自籌款支出合計：	實際支出合計：

製表人 主辦出納 主辦會計 負責人 機構圖記章

備註一：有關自籌款之原始憑證請妥為保管以備本局暨審計機關查核。