附表1

臺北市政府社會局104年度

補助辦理遊民夜宿、外展訪視服務方案申請表

單位：元

一、申請單位基本資料
單位名稱
計畫名稱
機構負責人 職稱及姓名	職稱： 姓名：	方案聯絡人 職稱及姓名	職稱： 姓名：
機構統一編號	立案機關 日期文號	立案日期： 立案文號：
機構聯絡電話	機構傳真號碼
業務連絡e-mail
機構地址
二、專案類別 （請勾選，可複選）	一般性補助 遊民街頭外展訪視服務 遊民夜宿服務

政策性補助 配合本局政策辦理之遊民服務
三、計畫內容
內容概要 （需註明擬結合之公私部門資源）
辦理時間
辦理地點
服務對象
預估人數及人次
四、預期效益
五、經費運用社會資源情形
計畫總經費	元
政府補助經費	元
機構自籌	機構本身 經費	元

其他單位 贊助或捐款	元
團體圖記	負責人簽章