臺北市國際交流各級學校接待家庭儲備招募意願申請表

一、本校學生姓名： 就讀年級： 班級：

二、申請人基本資料： 申請時間： 年 月 日

姓名	性別	身分證統一號碼
地址	臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室	出生 年月日	年 月 日
職業	職稱
可提供房間數及面積	聯絡 電話	(O) (H) (手機)

三、家庭情況：

家 庭 成 員	1.子_________人，年齡________就讀學校（或就業單位及職稱）____________。 2.女_________人，年齡________就讀學校（或就業單位及職稱）____________。 3.配偶姓名_________，職業________，職稱________。 4.其他_______人，年齡________就讀學校（或就業單位及職稱）____________。

四、請描述對國際交流活動的個人理念及看法：

五、請提出擔任接待家庭的計畫：

（備註）四、五兩項，可將資料附於申請書之後。

臺北市國際交流各級學校申請儲備招募接待家庭審查表

申請人姓名：

審查結果：

審查單位	審 查 結 果	原 因	審查委員簽名
□通過 □不通過