附件五

______（計畫名稱）執行成果報告

一、計畫名稱：

二、計畫目的：

三、活動辦理單位

主辦單位：

計畫聯絡人姓名： 職稱：

電 話： 傳真：

指導單位：臺北市商業處

協辦單位及分工(無則可不填)：

贊助單位及贊助內容(無則可不填)：

其他(請列名及說明合作內容)：

四、執行期間：__年 月 日起至__年 月 日(實體/虛擬活動請分列)

實施地點：

五、計畫執行內容：

執行情況說明(依簽約計畫書之內容增加執行成果)：

計畫主題

活動架構圖

活動執行方式(包含分項時間、地點、詳細具體內容)

活動廣宣安排

活動執行期程

執行人力配置：

1.組織人力配置

編號	單位職稱	姓名	負責工作
1
2
3
4
5

註: 欄位不敷使用時，請依相同格式自行調整。

2.商圈/產業成員動員情形

編號	單位職稱	姓名	參與程度及內容
1
2
3
4
5

註: 欄位不敷使用時，請依相同格式自行調整。

當地里長、居民及店家配合情形：

本計畫□是□否含設攤規劃？(勾否則不需填寫以下欄位)其中具有商業登記或公司登記之店家或為申請人會員共________家，佔設攤總數＿＿＿%。（請依下表列出各設攤攤位資料並標明具商業登記或公司登記之店家或為申請人會員者）

攤位 編號	攤位名稱	統一編號	負責人	地址	聯絡電話	商品類別	備註
□美食餐飲□服飾精品 □日用雜貨□資訊影音 □休閒娛樂□其他	□具商業登記或公司登記 □為本申請人會員
□美食餐飲□服飾精品 □日用雜貨□資訊影音 □休閒娛樂□其他	□具商業登記或公司登記 □為本申請人會員
□美食餐飲□服飾精品 □日用雜貨□資訊影音 □休閒娛樂□其他	□具商業登記或公司登記 □為本申請人會員

註: 欄位不敷使用時，請依相同格式自行調整。

六、實際經費支出明細表：

（單位：新臺幣元）

工作項目	實際支出金額	經費執行金額狀況

商業處 補助款	執行單位 自籌款	其他單位	合計
依工作項目分項
合計

註: 欄位不敷使用時，請依相同格式自行調整。

原核定補助金額為新臺幣________元，補助款實際支出金額為新臺幣______元，補助款結餘金額為新臺幣________元，補助款佔實際支出經費_________%

原核定自籌款為新臺幣__________元，自籌款實際支出金額為新臺幣______元，自籌款結餘金額為新臺幣________元，自籌款佔實際支出經費_________%

依「臺北市提振商圈產業商機補助要點」第八點調整後

實際請領補助金額為新臺幣_______元，實際支出自籌款金額為新臺幣______元

七、達成效益：（依本年度簽約核定之規範績效說明，至少含創造之營業額提升數、來客人次、消費人數、店家及消費者活動滿意度等績效指標及評估方式）

(一)營業額(簽約之核定指標)：

實際達成效益：

落差值：

評估方式說明：

(二)來客數(簽約之核定指標)：

實際達成效益：

落差值：

評估方式說明：

(三)店家滿意度(簽約之核定指標)：

實際達成效益：

落差值：

評估方式說明：

(四)消費者滿意度(簽約之核定指標)：

實際達成效益：

落差值：

評估方式說明：

八、檢討及建議：

______ 年度 ______（計畫名稱）執行成果報告照片

日期：

圖說：

地點：

日期：

圖說：

地點：