附件二：臺北市政府秘書處錄影監視系統影音資料處理利用紀錄表

申請人	姓名	所屬機關及單位

聯絡電話	身分證統一編號
核准日期及文號
攝影機地點：臺北市市政大樓 （請勾選）	日期、時段	影像需求 （請填入代碼）
□地下2樓東北區總收文室
□地下2樓東北區公文交換中心
□1樓東區市民服務組綜合諮詢櫃台
□1樓東區市民服務組專業諮詢櫃台
□1樓東區市民服務組會議室
□1樓東區市民服務組協談室
……

※影像需求代碼：

A1	A2	A3	A4
調閱	查看	複製	其他

執行人員：____________ 執行日期：_____________