陽明公園招待所 (陽明山市長官邸)使用申請單

105年01月05日 紙本使用版

申請單位
登記申請時間	年 月 日
申請人	姓名： 辦公室： 手機：
使用人(負責人)	姓名： 辦公室： 手機： mail：
使用日期/時間 【各機關於預定使用日期前3天(工作日)至2個月間提出申請】 (限當日下午3點起至翌日上午12點止)	年 月 日 時至 年 月 日 時
申請緣由	接待外賓(請附證明文件) □市府同仁聯誼(限假日)(請附證明文件) □獎勵優秀同仁(限平日)(請附證明文件)
活動內容描述
參加人員名單 (請詳填)
使用範圍：請勾選	□主臥室(含衛浴) □客房(雙人床/一張) □客房1(單人床/一張) □客房2(單人床/一張)
使用設備：請勾選	□客廳 □餐廳 □廚房 □公共盥洗室 □溫泉室(男生) □溫泉室(女生) □瓦斯爐 □電鍋 □微波爐 備註：供水、電
使用注意事項： 禁止從事違反法令、涉及隱私、影響公共安全與形象及非申請內容等行為，申請人應遵守噪音管制法等相關規定，如違反上開規定，願負法律責任。 本招待所不供應餐飲，使用人得自行攜帶餐飲，惟離開時應務必清理乾淨，並負責活動場地周邊環境維護清潔及招待所內各項傢俱物品，若有任何損毀，願負賠償責任。 使用者所有重要財物請自行妥慎保管，遺失恕不負責。 應遵守陽明公園招待所使用須知條文之規定。 茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬真實，若有不實，願負法律責任。 (我已閱讀完畢並同意遵守以上注意事項) □同意
申請單位(主管/人)核章：	市長室：
管理維護單位：工務局公燈處花卉中心 劉竹娘小姐、張栴榕主任2861-6361