臺北市不擬續養動物申請切結書 （附件5）

一、本人 所有（或管理）動物，因故不擬續養送達貴處12日，同意放棄對該動物一切權利，並願遵守貴處「不擬續養動物收容作業要點」之相關規定辦理。

二、送處收容動物來源：

□民眾自送□環保局捕入□民眾拾獲

三、送處收容動物資料：

動物別：□犬□貓□其他_______

性別： □雄□雌

品系： □混種□其他

體型： □大□中□小□幼

毛色（特徵）：

年齡：

晶片號碼：□無□有 號碼：

犬牌號碼：□無□有 號碼：

證件名稱：□無□有 ○寵物登記證○注射手冊○其他______

棄養原因：

流水編號：

收容犬舍籠號： 區 籠

此 致

臺北市動物保護處

切結人（簽章）：

地址：

電話：

身分證字號：

出生年月日：

規費單號碼：

承辦人：

中 華 民 國 年 月 日