附件一：報名表(1-2頁為原則)

______年度臺北市社區園圃推廣計畫補助申請報名表 申請日期 年 月 日
計畫名稱
申請單位	立案字號
單位屬性	□里辦公處、□社區發展協會、□公寓大廈管理委員會、□機關團體
代表人資訊	姓名	職稱

電話	傳真

電子郵件

通訊地址	□□□-□□
報名類型	□ 新建型園圃 □進階型園圃
園圃類型	中庭或開放空地、□屋頂平台 □其他__________________
參與計畫成員	_______ 人 (名單如後表)
園圃資訊	地址(地號)

面積(實際營造範圍)	_____________ (平方公尺)

權管機關或單位
經費需求	總經費： 元 （申請補助: 元、自籌款或配合款： 元）
執行期程	自民國 年 月 日起至 年 月 日止
計畫簡述 (500字以內， 含2張以上之現況照片)
基地環境資源觀察表
項目	評估結果	備註
陽光	□基地周圍無遮蔽物，全天皆有日照； □基地周邊有部分遮蔽物，只有上午或下午有日照； □基地內幾乎全天無陽光照射
水源	□雨水蒐集 □自來水 □無
基地地面	□水泥地面 □土壤 □其他
電力來源	□插座 □替代能源發電 □必要時以發電機發電
申請單位參與社區園圃計畫者名冊
姓名	職稱/工作項目(如園長、園圃志工等)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(以下由執行單位填寫) 報名表核收日期： 報名文件檢核：□報名表、□提案計劃書、□基地使用權證明、□申請團體立案證明