臺 北 市 公 共 運 輸 處 公 車 專 用 道

開 放 交 通 客 車 通 行 證 申 請 書

( 年 月至 年 月)

一、申請使用期限： 二、行駛時間：□上午	年 時	月至 分至	年 時	月 分
□下午	時	分至	時	分
三、最高班次：每小時	班
四、乘客人數：約	人

五、車牌號碼：

六、行駛路線或路段：(請附簡圖)

行駛路段	停靠站位（若有，請列出站名）
仁愛路(例)	金山南路至逸仙路(例)	新生南路口站及國父紀念館站(例)
路至 路

七、申請人資料：

公司行號或機關： 負責人或首長： (均請蓋章)

機關或公司住址：

電話：

聯絡人：