臺北市政府都市發展局錄影監視系統影音資料調閱及複製申請表 年 月 日
申請機關/單位
申請人	連絡電話	(O)： 行動：
電子信箱
調閱日期及時間	年 月 日 時 分至 時 分
調閱地點及範圍
目的及用途說明
是否需複製	□不需要 □需要（請自備空白光碟或硬碟）
管 理 單 位 批 示 結 果
承辦人	□同意 □不同意，原因：
單位主管

調閱結果	年 月 日完成□調閱□複製。 □影音資料無保留或已毀損不清無法進行調閱或複製。 □其他：
說明	1、調閱或複製之申請應陳送管理單位主管核定，如經奉准，請自備空白光碟或硬碟並交由管理單位協助拷貝。 2、管理人員事後(辦理期限3日)應於調閱結果欄註記辦理情形。 3、本表應由管理單位專卷收存，備供查核。 4、管理人員或申請人對所複製錄影畫面內容，如外洩為營利、徵信或 其它不正當使用者，概依法究責。