附件一

農業用地作農業使用證明申請書	年 月 日

受文機關：

本人為辦理 □農業發展條例第三十七條申請農業用地不課徵土地增值稅

□農業發展條例第三十八條申請農業用地免徵遺產稅、贈與稅

在下列土地上須申請農業用地作農業使用證明書，請惠予核發證明書 份。

土 地 標 示	土地所有權人	現有設施項目及面積	土地使用 現 況
區	地段	小段	地號	面積(平方公尺)	使用 分區	姓名	權利 範圍	現有設施名稱及核准文號	面積(平方公尺)

申請人： （簽章） 代理人： （簽章）

出生日期： 住址：

國民身分證統一編號： 電話：

住址：

電話：

附註：

本申請書應填寫一份，並檢附下列文件，向土地所在地直轄市、縣（市）政府或其委任（辦）之鄉（鎮市區）公所申請：

一、最近一個月內核發之土地登記謄本及地籍圖謄本。(能由受理機關網路查詢者，得免予檢附)

二、申請人身分證影本或戶口名簿影本。

三、目的事業主管機關許可文件及其他相關文件。

四、申請土地屬都市計畫農業區、保護區者，請填寫於「使用分區」欄，並應檢附都市計畫土地使用分區證明。(能由受理機關網路查詢者，得免予檢附)

五、申請土地位於國家公園範圍內者，應另檢附國家公園管理機關出具之符合農業發展條例施行細則第二條第五款之證明文件。