附件三

臺北市 區公所 核發農業用地作農業使用證明書審查表

申請人	住址
區	地段	小段	地號	使用分區	面積(平方公尺)
審查 單位	審查(查證)項目	符合	不符合	審查人 （簽章）	備註
區公所	一	農業用地實際作農作、森林、養殖、畜牧、保育使用者或依規定辦理休耕、休養、停養(應檢附相關證明文件)或有不可抗力等事由。

二	農業用地上之農業設施已依法申請核准，且無擅自變更使用情事，應檢附相關證明文件。

三	現場未有阻斷灌溉、排水系統等情事，或與農業經營無關或妨礙耕作之障礙物、砂石、廢棄物、柏油、水泥等使用情形。

四	現場存在面積十平方公尺以下之土地公廟或有應公廟。

五	現場存在非都市土地使用編定公告前之墳墓或曾經原地修繕，經檢具證明文件。

六	現場存在私人無償提供政府施設供公眾使用之道路或屬依法應徵收而未徵收性質之其他公共設施，或存在農村再生相關設施，經檢具證明文件。

七	現場存在非都市土地使用編定公告前之合法房屋，經檢具證明文件。

八	共有農業用地有違反使用管制規定情形，經檢具農業用地作農業使用認定及核發證明辦法(以下簡稱本辦法)第八條第一項所定文件之一。

九	符合都市計畫分區使用管制規定者。

十	農業用地上有農舍或建物，並依法申請，且未有擅自改變使用情事者。

十一	以多筆農業用地合併計算基地面積申請興建農舍，而其合併計算之農業用地有部分或全部移轉他人，未有致農舍坐落之農地不符合原申請興建農舍之要件者。
地政	十二	協助申請用地指界工作。	（文字敘述）
環境 保護	十三	農業用地未有遭受污染而不適作農業使用之情事。
綜合 審查 意見	一、（ ）符合作農業使用認定基準，同意核發農業用地作農業使用證明書。 二、（ ）審查有應補正事項，退還申請人補正。補正事項： 三、（ ）審查不符合審查項目第（ ）項規定，應予駁回。 現況說明：
核定	承辦人	課長	首長

附註：

一、因公害污染或不可抗力致農業用地無法利用，不以閒置不用論。

二、供農業、畜牧、養殖用水等使用之設施，例如：水井、抽水機房等，得核發農業用地作農業使用證明書，其抽水汲水涉及水權部分，另依水利法相關規定辦理。

三、前開審查表除農業機關(單位)外之有關機關(單位)得就審查項目第九項至第十四項部分，提供書面審查意見，有現場認定之必要者，應配合農業機關(單位)依本辦法第十條規定之實地勘查辦理。