臺北市政府受理申請分期繳納違反市區道路條例及臺北市道路挖掘管理自治條例罰鍰案件申請書

申請人（受處分人）	身分證字號 (營利事業統一編號)
法定代理人	身分證字號
住 居 所	申請人 日	電話

法定代理人地地址	電話
處分法條依據
裁處書日期及文號
欲申請案件已移送法務部行政執行署者本府不予受理。 申請事由（請勾選）： □受處分人依其經濟狀況，無法一次完納公法上金錢給付義務，但可提供支票擔保者。 □因天災、事變，致義務人遭受重大財產損失，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 申請分期內容：(數字以國字大寫) 受處分案件計＿＿＿＿＿­­­件；罰鍰金額總計＿＿＿＿＿＿＿元。 申請分＿＿＿＿期繳納完畢結案。 各期繳納期限及金額如下： 期別 繳款日期 繳款金額 期別 繳款日期 繳款金額 申請人未依限繳納，或有任何一期票據未獲付款者，視為全部到期，願依行政執行法移送法務部行政執行署所屬行政執行處依法強制執行。 申請人（受處分人）簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法定代理人（或代理人）簽章： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請日期：＿＿＿＿＿

說明:依「臺北市政府受理申請分期繳納違反市區道路條例及臺北市道路挖掘管理自治條例案件處理原則」，分期繳納期 間標準如下：

（一）罰鍰金額，未滿新臺幣五萬元者，得分二至四期繳納。

（二）罰鍰金額，新臺幣五萬元以上，未滿十萬元者，得分二至八期繳納。

（三）罰鍰金額，新臺幣十萬元以上，未滿十五萬元者，得分二至十二期繳納。

（四）罰鍰金額，新臺幣十五萬元以上者，得分二至十八期繳納。

（五）繳款期限之末日如遇休息日，以其休息日之次日代之。