臺北市 區區民活動中心場地借用申請書 申請日期： 年 月 日
活動中心 名 稱	參加活動人數	冷氣使 用情形	六－九月一律收取 其他月份□是 □否
用途說明	請於使用區民活動中心內之電燈、電風扇、冷氣等設備時，結約用電，勿招過其負荷量，若有任何跳電、損害發生，應自行負責。
借 用 日期時間	自民國 年 月 日上下 午 時至民國 年 月 日 上下午 時止

茲向 貴所借用區民活動中心，自願遵守一切規定，如有下列情事之一者，

願由 貴所立刻終止借用，所繳費用不要求退還，並接受有關機關依法處理，絕無異議：

一、有違反法律行為者

二、有營業行者

三、有安全顧慮者

四、活動內容變更或轉讓他人使用，未經區公所同意者

五、侵犯他人權益而不聽勸止者

六、妨害公務者

七、蓄意破壞公物者

八、其他不法行為

此 致

區公所

申請單位及負責人姓名：

申請人姓名：

身份證統一編號：

地 址：

電 話：

應繳金額	基本費 電費 水 費 保證金 清潔費	合 計
區長	副區長	主任秘書	民政課長	承 辦 人