表三

臺北市 區 區民活動中心基本資料調查表
編 號	所 在 里	地 址	樓 層	面 積	可人 容數
里	路 街 段 巷 弄 號	樓	㎡ ︵ 坪 ︶	約 人	□小型座談、演講、研習、集會 □大型座談、演講、研習、集會 □小型藝術、表演等活動 □大型藝術、表演等活動 □小型文康、展覽等活動 □大型文康、展覽等活動 □闢設閱覽室 □其他	路線： 站牌名： 建造日期： 年 月 啟用日期： 年 月 建物類別： □住宅□市場□橋孔 □其他（ ）
等級

產權歸屬	項目	所有權人	管 理 人	地 段	地號或建號	面 積	租或占用

土地

房屋
現 有 內 部 設 備（其 他 亦 請 詳 列）
名稱	單位	數量	備註	名稱	單位	數量	備註	名稱	單位	數量	備註
舞台	座	電風扇	衛生設備	㎡
冷氣	噸 台	表演燈光	廚房設備	㎡
講台	張	一般燈光	飲水機	台
座椅	張	高級燈光	隔音設備
會議桌	張	閱覽室	㎡	錄音設備
黑板	架	棋藝室	㎡
擴音機	台	健身室	㎡
使 用 管 理 情 形
職稱	姓名	聯絡電話	專任或兼任	使 用 異 動 紀 錄

日期	項目	原 因
管理人員
清潔人員
收費標準	場 地 使 用 費	保證金（元／次）	清潔費（元／次）

基本費	電 費	水 費

無冷氣	有冷氣	一般	特殊

開放時間	每日 時 分至 時 分

填表人： 填表時間： 年 月 日