附表五

電 器 承 裝 業 登 記 申 請 書

茲申請 級電器承裝業設立登記，依照「電器承裝業管理規則」之

規定，檢具有關申請書表文件，請准予登記發證。

此致

公司

申請 名稱： （蓋章）

行號

負 責 人： （蓋章）

營業地址：

電話號碼：（Ｏ） （Ｈ）

領件區分： □ 自領 □ 郵寄

(□登記地址 □另址 _)

中 華 民 國 年 月 日

電 器 承 裝 業 設 立 登 記 事 項 表

執照號碼：	核准日期文號：

公司或行號	名 稱	統一編號

組織型態	□獨資 □合夥 □公司 □其他______	實 收 資本額	新臺幣 元整

申請等級	□ 甲級承裝業 □ 乙級承裝業 □ 丙級承裝業	電 話	（Ｏ） （Ｈ）	傳 真

地 址	縣 鄉鎮 村 鄰 路 巷 弄 號 樓 市 市區 里 街

電子郵件 地 址
負責人	姓 名	性 別	□男 □女

出生日期	年 月 日	身分證字號

地 址	縣 鄉鎮 村 鄰 路 巷 弄 號 樓 市 市區 里 街
承 裝 業 印 鑑	負 責 人 印 鑑	負 責 人 照 片

電器承裝業設立電匠登記事項表

電匠姓名
種 類	□甲種 □乙種	□甲種 □乙種	□甲種 □乙種	□甲種 □乙種
性 別
出 生 年 月 日	年 月 日	年 月 日	年 月 日	年 月 日
身 分 證 號 碼
考驗合格 證書字號
通訊地址
相 片