水土保持計畫監造紀錄

年 月 日 案件編號：

日 期	自民國 年 月 日至民國 年 月 日(以週計)
水土保持計畫名稱
水土保持義務人
主 管 機 關
水土保持施工許可 證核發日期及文號
監 造 技 師
營 造 單 位
檢查項目	記載與計畫不符者	缺失記錄
分期分區施工	量體

位置（或編號）

填土區分層夯實	量體

位置（或編號）

臨時性排水設施	量體

位置（或編號）

聯外排水設施	量體

位置（或編號）

永久性排水設施 (含地表水與地下水)	量體

位置（或編號）

永久性沈砂池	量體

位置（或編號）

臨時性沈砂池	量體

位置（或編號）

永久性滯洪池	量體

位置（或編號）

臨時性滯洪池	量體

位置（或編號）

邊坡穩定設施	量體

位置（或編號）

植生工程	量體

位置（或編號）

擋土構造物	量體

位置（或編號）

臨時防災設施	量體

位置（或編號）

施工便道	量體

位置（或編號）

賸餘土石方處理	量體

位置（或編號）

特殊工程(註明工程項目)	量體

位置（或編號）

其他	量體

位置（或編號）

備註
累計進度百分比	％
監造	承辦技師： (簽章) 監工人員： (簽章)
水土保持義務人	(簽章)