農業用地容許作農業設施使用申請書 年 月 日

受文機關：

申請事項：申請人因經營農業需要，擬申請設置農作產銷設施、林業設施、水產養殖運銷設施、畜牧設施，依據「農業用地容許作農業設施使用審查辦法」第五條規定填具本申請書，並檢附相關文件，請惠予同意。

土地標示	鄉鎮 市區	合 計

地段

小段

地號

面積（㎡）	㎡

使用分區

編定類別

土地所有權人
土地使用現況	本筆土地

鄰接土地
容許作農業設施使用項目、面積、高度及樓層	項目名稱

面積(㎡)	㎡

高度

樓層
建造材料或結構
預定使用年限

申 請 人：	（蓋章）

身分證統一編號：

住 址：

電 話：

農業用地容許作農業設施使用案件審查簽辦單

申請人	申請使用項目	收件日期 及收文文號	年 月 日 號
土地 座落	縣 市	鄉鎮 市區	地段	地號	使用分區及用地編定類別	申請使用面積

平方公尺
審 查 ( 查 證 ) 項 目	審查意見	審查人簽章
農 業	1	應檢附之文件齊全

2	申請人為土地合法使用人

3	所提設施及經營計畫確實為農業使用及其經營生產所需

4	申請農業設施無本辦法第八條第一、二、 四、五、七、八、九款規定不予同意之情形
水 利	5	非屬水源、水質、水量保護區或水庫集水區不得新設事項

6	不影響鄰近農地灌溉排水設施

7	依水利法應檢附水權登記證者並已檢附

8	不在河川、海堤區域及水道治理計畫線範圍內管制使用
環 保	9	申請設施如有環境污染源，其事業廢棄物之處理及再利用計畫可行

10	不需辦理環境影響評估

11	非屬公告之土壤、地下水污染控制場址、整治場址及土壤、地下水污染管制區

12	非屬飲用水水源水質保護區及飲用水取水口一定距離不得新設事項
地 政	13	申請用地符合非都市土地使用分區及用地編定類別使用
工 務	14	申請用地得作為建築使用之土地

15	申請用地不妨礙現有道路之通行
其他	16
綜合審查意見	1、（ ）審查事項符合，准其所請。 2、（ ）審查事項不符合，退還申請人補正。理由：

承辦人	課長	局(科)長

註一：使用土地如屬森林區應加會林務機關；風景區或風景特定區經營管理範圍內應加會觀光旅遊機關（單位）；原住民保留地範圍內應加會原住民保留地管理機關；位於農田水利會灌溉區域，應加會當地農田水利會。

註二：“審查意見”欄中，請以文字簽註明「符合」、「不符」或另予文字說明。

○○縣市政府農業用地容許作農業設施使用同意書	００年０月０日 （）00字第０００號

受文者：

臺端申請下列農業用地容許作農業設施使用，經審查符合規定，依據「農業用地容許作農業設施使用審查辦法」第七條規定，核發本同意書。

申請人	身分證統一編號
戶籍 地址	縣 市	鄉鎮 市區	村 里	街 路	段	巷	號
設施 種類
設施細目名稱
高度
樓層
地號	鄉鎮市區 段 小段 號	鄉鎮市區 段 小段 號	鄉鎮市區 段 小段 號	鄉鎮市區 段 小段 號	鄉鎮市區 段 小段 號
土地使用分區
用地編定類別
土地 面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
所有 權人
使用 面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
構造 種類
設施 用途
附註： 一、請依核定計畫內容使用。如有違規使用，原核定機關得廢止許可並依法處理。 二、申請水產養殖設施容許使用經核准者，應於一年內取得養殖漁業登記證經營之。 三、依本辦法取得同意容許使用之農業設施如需申請建築執照者，應於六個月內向建築主管機關提出申請，逾期得敘明理由向原申請機關申請展延，並以一次六個月為限。 四、申請之農業設施位於山坡地範圍內，如依水土保持法規定應擬具水土保持計畫者，申請雜項執照或有實際開挖行為前，應擬具水土保持計畫另案送請主管機關審查核可。 五、其他：

縣（市）長 ○ ○ ○