附錄八（十五之一）、自行送逹通知書格式

（本通知書由各機關自行製用：規格Ａ４）單位： 自行送達格式 送達通知書（一式二份） 茲有應行送達□□□ □□□ □□□ □□段□□巷□□ 弄□□號□□樓□□□□君之□□□□□（送達機關名稱全銜）行政文書 一件（文號：□□□□□）於按址送達時，因無人收受，經依行政程序法 第七十四條規定，就近寄存於： 派出所 鄉（鎮、市、區）公所 鄉（鎮、市、區）公所 村（里）辦公處 請從速前往領取，以免遲誤。此致 先生 女士 （送達機關名稱全銜） 送達人□□□ 簽章 中華民國 年 月 日 ◎送達人注意：本通知書填妥後，第一份黏貼於應受送達人住居所、事務所、營業所或其就業處所門首，另一份交鄰居轉交或置於送達處所信箱或其他適當位置。 路 街 區 鎮 縣 市