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正面

收件日期： 收件號碼： 收件者章：

受文機關： 市（縣） 地政事務所

地籍謄本及資料閱覽申請書
申 請 項 目	請 就 申 請 事 項 □ 欄 打 	□一、電子資料登記及地價謄本 （一）類別 □第一類□第二類 （二）土地建物登記謄本 □全部□部分□標示部（□無需列印地上建物建號 □無需列印主建物附表）□所有權部□他項權利部□他項權利部之個人□土地標示及所有權部□土地標示及他項權利部□建物標示及所有權部□建物標示及他項權利部 （三）地價謄本 □ _____年公告土地現值 □ _____年申報地價 □前次移轉現值 □二、人工登記簿謄本 □日據 □重造前舊簿□電子處理前舊簿【□全部 □節本（□標示部 □所有權部 □他項權利部）】 □三、地籍圖謄本 □電腦列印（□指定比例尺1/______________）或影印地籍圖□手繪地籍圖 □四、建物測量成果圖謄本 □五、閱覽（查詢） □電子處理地籍資料 □地籍圖之藍曬圖或複製圖 □歸戶資料（本所轄區） □以門牌查詢地建號 六、□閱覽 □抄寫 □複印 □攝影（□登記申請案 年 字第 號申請書件 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿） 七、其他 □列印歸戶資料（本所轄區） □列印地籍異動索引 □列印代理人送件明細表 □藍晒地籍圖 □台帳 □＿＿＿＿＿＿＿
申請人姓名	統一編號	電話	右列申請人免填	張（筆）數

規費	元
代理人姓名

收據	字第 號
複代理人姓名

核定 人員
委任關係	本申請案，係受申請人之委託，如有虛偽不實，本代理人願負法律責任。 本申請案，確經代理人之委託，如有虛偽不實，本複代理人願負法律責任。	簽章

列印（影印） 人員（時間）
申請標示	所有權人、他項權利人或管理者姓名	統一編號	申請份數	建物門牌
鄉鎮市區	段(小段)	地號	建號

領件 簽章

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背面

填寫說明	申請謄本請在各項□欄打，並依格式分別填明土地地號或建物建號，字跡請勿潦草；如地建號過多，申請書不敷使用，請另填申請書。 已實施跨所服務地區，如申請謄本地建號資料分屬不同地政事務所管轄，請分別填寫申請書。 第一類之電子資料登記及地價謄本，係本人或其代理人提出本人之統一編號，其個人全部登記及地價資料均予顯示，至其他共有人、他項權利人及管理者之統一編號及出生日期則不予顯示。第二類之電子資料登記及地價謄本，係任何人均得申請隱匿登記名義人之統一編號及出生日期之土地登記及地價資料。 申請閱覽（查詢）「歸戶資料（本所轄區）」，以所有權人、他項權利人或其繼承人、管理者為限。 申請「登記申請案」者，請填寫登記案收件年字號及所需書件名稱。 本申請案如係複代理人代為申請，應請代理人及複代理人同時填明姓名、統一編號並於委任關係欄勾選切結「本申請案，係受申請人之委託，如有虛偽不實，本代理人願負法律責任」及「本申請案，確經代理人之委託，如有虛偽不實，本複代理人願負法律責任」後簽章。