附表二

政府興建公共工程施工期間調整房屋街路等級調整率登記表

工程名稱
施工單位	聯絡人及電話
起 施工 點 迄	路（街） 段 巷 弄 號 至 路（街） 段 巷 弄 號
施工範圍	1□雙側 2單側（1）□雙號 （2）□單號
施工方式	□全部 道路封閉交通 阻斷 □部分	調降比率	1.□百分之十 2.□百分之二十
開工通報日期及文 號	年 月 日 號	現場勘查 實際施工日	年 月 日
減免處 理情形	減免稅號	號至 號

調降月數	年 個月

減免通知 日期及文號	年 月 日北市稽 字第 號

承 辦 人	股 長	審 核 員	主 任
完工通報日期及文 號	年 月 日 號	現場勘查 實際完工日	年 月 日
完工後回復處理情形	回復通知 日期及文號	年 月 日北市稽 字第 號

承 辦 人	股 長	審 核 員	主 任