臺北市政府衛生局 年度研究發展獎勵－出國計畫書(附件三)

壹、計畫內容：

一、計畫類別：

二、項目名稱：

三、前往國家：

四、預定考察研習機構或會議主辦單位：

五、受邀請或連繫經過：

六、出國期間及人數：

因公派員出國人員名冊：

單位 名稱	姓名	年齡	現職	最高學歷 經歷	最近三年考績	出國計畫 項目名稱	計畫 類別	語言 能力	備註
合計	員

七、出國行程：

時 間	行程安排及研習項目

以上行程如遇考察行程之增減及轉換班機之限制，請准另作時間上調配。

八、預期目標：

九、達成計畫之方法：

十、經費概算及來源：

出國計畫經費分配表
前往國家地點
擬派遣出國 人數
出國期間	年 月 日 至 年 月 日，共計 日。
項 目	說 明	金額(台幣)	備 註
會議註冊費
交通費

生活費

公費

其它

合計

各項費用明細表

科目別 用途別	單位	數量	單價	概算數	說明
1.會議註冊費
2.交通費
3.生活費
4.公費
5.其他
合計

貳、出國理由及與業務發展之關係：

參、本項或類似項目，以往派人出國情形及效益：

臺北市政府衛生局研究發展獎勵承辦申請人資格審核表

服務機關	職稱	姓名	現任官職等
初任公職日期	年 月	任公職年資計 年
服務本局或 所屬機關年資計 年	最近三年考績:（ ）年 等；（ ）年 等 （ ）年 等
學歷	考試
最近三年是否曾受刑事、懲戒或記過以上處分：（ ）是、（ ）否
最近一年內曾接受市府公費或本獎勵赴國內外有關機關進行訓練、進修、研究、考察或觀摩：（ ）是、（ ）否

申請人簽章：

說明：依「臺北市政府衛生局研究發展獎勵要點－進修及研究計畫類」，本獎勵補助之人員，以符合下列各款資格者為限：

連續任公職滿三年，且現服務於本局或本局附屬機關合計達一年以上者，惟因業務特殊需要且經本局核可者，不在此限。

現職委任以上，並具專科學校以上學歷或曾經高等考試或相當之特種考試以上及格者。

最近三年考績（成）二年列甲等、一年列乙等以上，惟因業務特殊需要且經本局核可者，不在此限。

最近三年內未曾受刑事、懲戒或記過以上處分或考績（成）列丙等者。

最近一年內未曾接受臺北市政府公費或本獎勵補助，赴國內、外有關機關進行訓練、進修、研究、考察或觀摩者。惟因業務業務特殊需要且經本局核可者，不在此限。

其他機關團體代表或非本局暨所屬機關人員之學者專家，受本局之委託，參與計畫之進行者，得不受前項各款之限制。

修正對照表

修正前與修正後之對照表（請以條例說明之）：(附件三)

依據本局第 次統籌款執行審查工作小組評審結果，原則通過（部份內容仍須修正）請將修正之部分填寫並說明於此表，並將此表置放在修正後之完整計畫書的最上面,供評審委員會審閱。

計畫名稱：

編號： 類別：

修正前	審查意見	修正後

修正經費對照表

修正前與修正後之對照表（請以條例說明之）：（附件三）

依據本局第 次統籌款執行審查工作小組評審結果，原則通過（部份經費內容仍須修正）請將修正之部分填寫並說明於此表，並將此表置放在修正後之完整計畫書的最上面,供評審委員會審閱。

計畫名稱：

編號： 類別：

修正前	修正後	修正經費理由