附表一 臺北市公共場所道路指示標誌申請設置申請書

申請單位
單位地址
聯絡人
聯絡方式	電話： 傳真： 傳真： E-mail：
申請設置內容	中文： 英譯：
申請設置地點、方式、規格及數量
地點	方式（請勾選）	牌面規格	數量
□立桿 □附掛	公分× 公分
□立桿 □附掛	公分× 公分
□立桿 □附掛	公分× 公分
□立桿 □附掛	公分× 公分
申請附件	□公共場所位置平面圖（A3，比例尺1/1500）

□施工設計圖（含地點、方式、數量、內容、規格）

□現況照片（共 張）

備註：

1.牌面規格須符合道路交通標誌標線號誌設置規則，及臺北市政府交通管制工程處之標誌施作相關規定。

2.申請設置地點係提供現場勘查，在綜合考量申請單位之服務性質、坐落地點、周遭交通條件等因素，得予變更最後指示標誌設置地點及數量。

3.標誌內容須採中、英雙語化，並以漢語拼音為原則。