附表1

臺北市政府辦理臺北都會區大眾捷運系統工程管線遷移申請單（通知單）

受文者：

發文日期：中華民國 年 月 日

發文字號： 字第 號

一	工 程 名 稱	線( 施工標) 工程
二	遷移管線 種類及地點
三	預定工程期限	預計中華民國 年 月 日至 年 月 日止
四	聯絡人姓名 及電話號碼
五	附件(圖面)
六	備 註	依據捷運局 區工程處於○年○月○日管線遷移協調工作會議辦理遷移。

上列妨礙工程之管線請優先配合遷移，並請於所列日期前完成，有關費用按規定另案撥付。