附表四 臺北市營建工程剩餘土石方及營建廢棄物資源處理啟用/展期/註銷登記表

項次	登錄項目	土資場名稱(或地點)	核准啟用文號	土資場管理人	核准啟用日期	核准營運期間	展期核准文號及期間	註銷登記	記錄登記承辦人及查核人

申請次別	核准文號	展期期限	核准文號	註銷日期

自__年__月__日 自__年__月__日	第 一 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	啟用登記 第一次展期	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：_____

第 二 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	第二次展期 註銷登記	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____
自__年__月__日 自__年__月__日	第 一 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	啟用登記 第一次展期	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____

第 二 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	第二次展期 註銷登記	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____
自__年__月__日 自__年__月__日	第 一 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	啟用登記 第一次展期	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____

第 二 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	第二次展期 註銷登記	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____
自__年__月__日 自__年__月__日	第 一 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	啟用登記 第一次展期	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____

第 二 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	第二次展期 註銷登記	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____
自__年__月__日 自__年__月__日	第 一 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	啟用登記 第一次展期	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____

第 二 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	第二次展期 註銷登記	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____
自__年__月__日 自__年__月__日	第 一 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	啟用登記 第一次展期	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____
自__年__月__日 自__年__月__日	第 二 次	自__年__月__日起 自__年__月__日起	第二次展期 註銷登記	承辦人：_____ 承辦人：_____	承辦單位主管：_____ 承辦單位主管：____

備註：1.本登記表於土資場完成啟用核可程序後即由承辦人登錄，後若遇展期或註銷核准後亦由承辦人補充變動登記。 發辦人於完成登記後，需於當月內由承辦單位主管簽署後列檔存查。

2.本登記表須永久保存列入移交。

3.本登記表之規格為A3 Size。