臺北市申請使用道路集會申請書

集會地點
集會內容
集會地點管 轄警察分局
集 會 日 期 時 間	自 年 月 日 時 分起 至 年 月 日 時 分止
集會人數
申請人（機關團體）： 蓋章： 身分證字號： 地址： 電話： 此致 臺北市政府工務局養護工程處 中 華 民 國 年 月 日

附註：1、本件係供使用道路集會申請道路管理機關同意文件之用。如需申請集會請依集會遊行法第九條規定於6日前向主管機關（集會地點管轄警察分局）申請集會許可。

2、集會完畢後，如無損壞道路及附屬公共設施，則於集會後3日內依規定辦理無息退還保證金手續，並將以電話通知領取開立指名禁背劃線之公庫支票。