臺北市政府受理申請分期繳納違反工廠管理輔導法罰鍰案件申請書

義務人	身分證字號(營利事業統一編號)
法定代理人	身分證字號
地 址	工廠地址 日	（ ）

負責人戶籍地地址	（ ）
處分法條依據	工廠管理輔導法第 條 項 款
處分書日期	處分書文號
申請事由： □義務人依其經濟狀況，無法一次完納公法上金錢給付義務。 □因天災、事變，致義務人遭受重大財產損失，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 不符前二款規定，惟確有處理意願。 申請分期內容：(數字以國字大寫) 受處分案件計＿＿＿＿＿­­­件；罰鍰金額總計新臺幣＿＿＿＿＿＿＿元。 申請分＿＿＿＿期繳納完畢結案。 各期繳納期限及金額如下： 期別 繳款日期 繳款金額 期別 繳款日期 繳款金額 備註 義務人未依限如期繳納，願接受依行政執行法移送執行。 義務人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法定代理人簽章: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理申請人簽章: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡電話: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 通訊地址: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請日期: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

說明:

依「臺北市政府受理申請分期繳納違反工廠管理輔導法罰鍰案件處理原則」，分期繳納期間標準如下：

（一）罰鍰金額未達新臺幣(以下同)三萬元者，得分二期至四期繳納。

（二）罰鍰金額三萬元以上，未滿十萬元者，得分二期至八期繳納。

（三）罰鍰金額十萬元以上者，得分二期至十二期繳納。