(附式二)

說 明 ： 二一 、、 本本 頁表 雙公 線教 以人 左員 各用 欄白 由色 臺、 北工 市友 政用 府藍 填色 寫。 。	示批	中 機 華 關 主 管 民 國 年人主 事計 主主 管管 月 日	互助金領受	死亡公教員工	︵ 全 銜 ︶ 公 教 員 工 喪 亡 互 助 申 請 表	： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 裝 ： ： ： ： 訂 ： ： ： ： 線 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：

稱 謂	醫 死 治及亡 經 原 過 因	到 職 時 間	出 生	姓 名

姓 名	民 國 年 月 日	民 國前 年 月 日

出 生 年 月 日

職 別

死 亡 時 間	字國 民 身 分 號證

籍 貫

查審 見意

民 國 年 月 日

國 民 身 分 證 字 號

籍 貫

住 址	註 附	地死 點亡	住 址

性 別

附 註