(附式一)

中 華 民 國 年 月 日	學機 校關 主 管 ︵ 簽 章 ︶ 人 事 單 位 ︵ 簽 章 ︶	員 工	編 制 人 數	︵ 機 關 、 學 校 名 稱 ︶ 員 工 參 加 互 助 申 請 書	： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 裝 ： ： ： ： 訂 ： ： ： ： 線 ： ： ： ： ： ： ： ：

員 工	現 有 人 數

合 計

年 月	年 月	申 請 參 加 時 間

備 註