【附件1】

申 請 書

受文者：臺北市政府

主 旨：為促進 土地合理有效使用，加速其都市繁榮發展、促進地方建設，業由區內土地所有權人 發起成立 自辦市地重劃區籌備會，敬請准予核備。

說 明： (民)地重劃01-(民)表一

依據獎勵土地所有權人辦理市地重劃辦法第7條規定辦理。

檢附有關圖冊如下：

擬辦重劃地區範圍圖3份。

發起人身分證影本各1份，如發起人為法人時，應檢具法人登記證明文件及其代表人資格證明文件。

發起人所有區內土地標示。

發起人所有區內土地所有權狀影本計 份。

本自辦市地重劃區土地所有權人計 人。

本自辦重劃區籌備會代表人姓名 。

籌備會代表人聯絡地址：

發起人

姓 名： 簽章

住 址：