覆審決議	長官同仁風評	一般工作表現	模範事蹟	家庭狀況	服務單位	年實踐端正政風模範人員調查推薦表 推薦人：

級職

姓名

性別

最近三年考績

出生日期

初審意見

年次

學經歷

分數

等第

附註：

一、本表陳報後尚未表揚前，調查推薦人應隨時注意推薦人之言行品德，如有不良情事，隨時反映上級作為註銷表揚之依據。

二、本表填報份數，以每一層級一份為原則，視層轉需要決定。

三、填報本表需具體簡明。