附件 (一)

臺北市立美術館美術品寄存申請表 填表日期： 申請人：
寄存者 姓 名	中文	出生年月日	國籍

英文	性別	身份證字號
聯 絡 地 址	護照號碼

電話
寄 存 品 情 況	(如所附寄存美術品清冊及作品圖冊及狀況書)	審 查 意 見 及 結 果
備 註	檢附作品圖像

承辦人	典藏 組長	副館長	館長

臺北市立美術館美術品寄存清冊 日期： 年 月 日 寄存人：
編號	類別	作者	品名	尺寸	創作 年代	媒材	保險 價格	作品 狀況	備註
附註：一、本清冊請附於申請表送審。 二、每件作品請附圖像，並填具狀況書。