附表2

無 法 親 自 辦 理 印 鑑 登 記 證 明 書 字第 號

查	君民國(前) 年 月 日生，係	市	區	里	鄰 街路

段 巷 弄 號 樓之 住民，確

□患重大疾病□不堪行走，如有虛偽或其他不法情事，證明人願受法律處分，茲依照印鑑登記辦法之規定，給予證明。

法令依據：印鑑登記辦法第5條第5款：「患重大疾病或不能行走者，得檢具醫師或里鄰長之證明書出具委任書委任他人辦理。」

准予發給證明之要件：經現場訪查結果，申請人確實罹患重大疾病或確實不能行走，且意識清醒（有意思表達能力）而無法親自申請時，核發證明書。申請人仍可親自辦理申請或已無意思能力（意識不清或心神喪失）時，不予核發。

注意事項：本表僅適用於辦理印鑑登記用。

臺北市	區	里里長	蓋章

里辦公處印

中 華 民 國 年 月 日