格式一 撤回不動產糾紛調處及退還調處費用申請書

為 依直轄市縣（市）不動產糾紛調處委員會設置及調處辦法規定向臺北市不動產糾紛調處委員會申請本市 區 段 小段 地號土地共有物分割調處事件，茲因申請人與對造人已於 年 月 日臺北市 地政事務所召開之前置會議中達成協議，已無續行調處之必要，請准予撤回不動產糾紛調處案，並退還已繳納之調處費用新臺幣 元，退費款項請匯入申請人之 帳戶（帳號： ）。

此致

臺北市政府地政處

附件：

1.臺北市政府非稅款收入收據第1聯正本1份。

2.存摺封面影本1份。

申請人： 簽章

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代理人： 簽章

身分證字號：

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