(附件二)

臺北市原住民醫療補助申請書

申請人 姓名	性 別	□男 □女
身分證字號	出生日期	年 月 日
身分別	設籍並實際居住臺北市6個月以上之原住民 族別
戶籍 地址	□□□□(郵遞區號) 臺北市 區 段 巷 弄 號 樓之
聯絡 地址	□□□□(郵遞區號) 臺北市 區 段 巷 弄 號 樓之
聯絡 電話	(日) (夜) (行動電話)
檢附 資料	最近六個月內醫療費用收據正本 □醫療診斷證明書(應載明入、出院日期、疾病名稱及國際疾病 傷害及死因分類標準ICD-9）（正本） 具領人之郵局或銀行存摺封面影本。
申請人簽名	申請日期	年 月 日