附件4

臺北市 區 災害應變中心劃定警戒管制範圍建議申請表
主旨：建請公告 區域範圍為管制區，非持有通行證件，不得進入，自中華民國 年 月 日 起生效。 依據： （一）災害防救法第31條第2款前段。 （二）直轄市縣市政府執行災害防救法第31條第2款前段應行注意事項。 （三）本府執行災害防救法第31條第2款前段執行要點。
一、管制理由
二、管制時間	年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分止
三、管制範圍
四、管制區圖	（如附件）
區災害應變中心指揮官：
註：本申請表分2聯，第1聯（淡紅色）送市災害應變中心，第2聯（淡綠色）自存