建築物公共安全檢查簽證及申報案件簽證不實說明書
案由	□申報案件書面審查(檢附申報書原卷)

□申報場所複查(檢附申報書原卷、複查記錄表、現況照片)
檢查機構或 事務所名稱	專業檢查人	設 施 類 防火避難	姓名

證可證字號
申報場所 名稱

設備安全類	姓名
申報場所 地址

認可證字號
說 明	(應詳細說明查涉簽證不實項目、不符規定原因)

承辦人戳章	審(複)查時間	年 月 日	會審小組決議	依建築法第九十一條第四項處理 記缺點 次 免議 其他