附件一

扣 留 收 據

為○○○先生於○○○○○○○○○○○○○○○○○○○，因已違反利法第○條第○項第○款規定，其所使用之○○○所有之引擎號碼○○○○、車牌○○○○、廠牌○○○型號○○之○○○1部（輛、組），為依水利法第93條之5規定予以沒入，先依行政罰法第36條規定，先行予以扣留，存放於○○○○○○保管場。(責由所有人保管)。

此致

○○○ 先生

扣留單位：臺北市政府工務局水利工程處

執行人員：

保管單位：

保管人員：

中華民國 年 月 日