附件一 臺北市政府客家事務委員會客家文化活動補助申請表（個人申請者請填此表）

1.姓名：	2 □男 □女	3 生 日	民國 年 月 日	4.身分證字號：
5.戶籍 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 地址： (市) 市區 (街) 郵遞區號
6.連絡地址： □□□ 郵遞區號 e-mail ：
7.電話：(公) (宅)	行動電話：	8.傳真：
9專長：
10. 現職：
11. 最高學歷及專業訓練	學校或機構名稱	主修	學位或證書	在學或修業年度

12. 重 要 專 業 經 歷	起迄期間、服務單位及職稱	13.重要展演或作品發表紀錄

年度

14.重要作品：（如為出版品，請註名書名及出版單位）	15.得獎紀錄：
年度	作 品 名 稱	年度	獎 項 名 稱