附件二 臺北市政府客家事務委員會客家文化活動補助申請表（團體申請者請填此表）

一、申請計畫名稱：
1.申請者： (個人姓名或團體、法人組織名稱)	2.負責人：職稱 姓名 (限團體、法人組織填寫)
3.申請案聯絡人：	電話：	傳真：
二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）
支出	1.計畫總預算（支出金額合計）：	＄
收 入	2. 申請政府 機關補助 金額明細： （含提出申請中之案件）	機 關 名 稱	申請金額	申請日期	申請結果

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3.其他（含自籌款項及其他收入）	＄

4.申請本會補助金額：	＄
三、是否向參與者收費？ □是 □否	四、（1）預期參與人數： 人次 （2）預計工作人員： 人
五、相關附件資料名稱： （一） （二） （三）	申請日期：民國 年 月 日 （申請單位印鑑章或申請人簽章）
六、其他備註事項：