臺北市政府環境保護局受理分期繳納違反環保法令罰鍰案件申請書

義務人	身分證字號(營利事業統一編號)
法定代理人	身分證字號
住 居 所	義務人 日	電話

法定代理人地地址	電話
處分法條依據	法第 條 項 款
處分書日期	處分書文號
欲申請案件已移送法務部行政執行署者本局不予受理。 申請事由（請勾選）： □義務人為十四歲以上未滿十八歲或八十歲以上人、低收入戶或身體障礙具相關證明文件或失業、家境清寒持有住居所里長證明，無法一次完納公法上金錢給付義務。 □因天災、事變，致義務人遭受重大財產損失，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 □行政罰鍰金額裁處新臺幣（以下同）十萬元以上。 □不符前三款規定，惟確有處理意願，並經簽奉核准者。 申請分期內容：(數字以國字大寫) 受處分案件計＿＿＿＿＿­­­件；罰鍰金額總計＿＿＿＿＿＿＿元。 申請分＿＿＿＿期繳納完畢結案。 各期繳納期限及金額如下： 期別 繳款日期 繳款金額 期別 繳款日期 繳款金額 1 年 月 日 5 年 月 日 2 年 月 日 6 年 月 日 3 年 月 日 7 年 月 日 4 年 月 日 8 年 月 日 義務人若有一期未依限繳納者，本局即得依法移送行政執行機關強制執行。 義務人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法定代理人簽章: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡電話: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 通訊地址: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請日期: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

說明:依「臺北市政府環境保護局受理分期繳納違反環保法令罰鍰案件處理原則」，分期繳納期間標準如下：

（一）罰鍰金額未滿六萬元者，得分二期至四期繳納。

（二）罰鍰金額六萬元以上，未滿十萬元者，得分二期至六期繳納。

（三）罰鍰金額十萬元以上者，得分二期至八期繳納。

（四）繳款期限之末日如遇休息日，以其休息日之次日代之。