申請書

受文者：臺北市政府

主旨：為辦理___________地區市地重劃，茲檢附重劃範圍及位置圖、都市計畫地籍套繪圖各15份、土地清冊2份，敬請核定擬辦重劃範圍。

說明：

一、依獎勵土地所有權人辦理市地重劃辦法第20條規定辦理。

二、本擬辦重劃區位於_______以東，________以西，_______以南，________以北，區內公共設施用地負擔項目及概略面積如下：

公共設施用地 負擔項目	面積 (公頃)	備註
合 計

臺北市______區_____自辦市地重劃區籌備會

代表人：

地址：

中華民國 年月日